Il bisogno di Epidemiologia nelle Asl

Proviamo ad analizzare il bisogno di Epidemiologia nelle Asl.
1) i metodi epidemiologici possono essere utilizzati nel servizio sanitario e non solo nei centri di ricerca. Quando utilizzata nella USL, l’epidemiologia deve servire ad individuare e risolvere problemi locali: la realtà locale detta le priorità
L'epidemiologia è un insieme di metodi e tecniche che consentono di risolvere problemi ed affrontare in modo costruttivo divergenze tra diverse soluzioni possibili.
L’epidemiologia può essere applicata a problemi generali, del tipo: è efficace questo farmaco o trattamento?, quanto sopravviverà questo tipo di paziente?, il fumo in gravidanza aumenta la probabilità di malformazioni congenite?, è utile questo test?. Si tratta di problemi scientifici, nel senso che hanno bisogno di soluzioni che abbiano il massimo di generalizzabilità, soluzioni universali. Questa è l’epidemiologia che serve nei centri deputati alla ricerca. In Italia ottimi centri di epidemiologia sono stati costruiti nelle università, negli IRCS, in alcuni grandi ospedali, nell’Istituto Superiore di Sanità, in alcune Regioni.
Gli strumenti dell'epidemiologia possono essere usati anche per affrontare problemi locali. In particolare, essi sono indispensabili per fare prevenzione, laddove serve: (1) stabilire le priorità tenendo conto delle risorse (2) stabilire gli obiettivi, tenendo conto delle risorse (3) preparare il programma, tenendo conto delle risorse (4) valutare i risultati (5) riaggiustare il tiro, tenendo conto delle risorse.
L’epidemiologia è fondamentale in questo campo: con gli studi descrittivi, l'utilizzo delle informazioni disponibili (da censimenti, altre indagini Istat, schede nosologiche ecc.), i sistemi di sorveglianza aiuta ad individuare le priorità: quale azione intraprendere? a quali gruppi della popolazione indirizzare l'azione?, e attraverso poche e ben scelte informazioni da rilevare aiuta a valutare l'impatto della nostra azione.
L’ epidemiologia di USL è diversa da quella dei centri deputati alla ricerca: laddove questa ha bisogno di risposte universali, l'epidemiologia nella USL ha bisogno di individuare i problemi locali e trovare soluzioni particolari, applicabili nella realtà locale. Mentre l’ambiente con cui si confronta e deve saper comunicare l’epidemiologo del centro di ricerca è la letteratura medica, l’ambiente con cui deve saper comunicare l’epidemiologo della USL è la direzione della USL, la popolazione residente, i gruppi e le associazioni, gli ospedali, i servizi, i medici generali, le scuole.
L'epidemiologo nella USL non studia l'efficacia di nuovi vaccini ma deve studiare se e perché quel vaccino utile è poco o male usato e se il motivo è, come sovente accade, una carenza di risorse, deve individuare quali interventi, meno utili, possono essere eliminati o ridotti per trovare risorse necessarie.
Si può adattare, per l'epidemiologia nella USL, una definizione elaborata nell'ambito del programma di formazione in field epidemiology and public health intervention TEPHINET:
L'epidemiologia, nel contesto delle Aziende Sanitarie Locali, è lo strumento per mettere in atto misure che migliorino la salute della popolazione.
Gli studi, in epidemiologia applicata, sono indirizzati a rispondere a specifici problemi al fine di pianificare, implementare e/o valutare interventi di sanità pubblica.
Per disegnare questi studi è quindi necessario considerare esplicitamente le esigenze di coloro che utilizzeranno i risultati. Il compito dell'epidemiologo nella USL non è completo fin quando i risultati del suo studio non sono stati chiaramente comunicati a coloro che possono utilizzarli e - a partire da tali risultati - non è stato avviato un intervento per migliorare direttamente la salute della popolazione.
2) la collocazione degli epidemiologi nella USL non deve essere stabilita in base all’appartenenza disciplinare, ma in base lo scopo della loro azione: l’epidemiologia applicata alla prevenzione deve essere un servizio del Dipartimento di Prevenzione, mentre l’epidemiologia applicata a problemi di gestione deve stare in Direzione Sanitaria o Generale. L’identità è definita dalla mission.
Ci sono più idee in circolazione: epidemiologia nei dipartimenti di prevenzione come area o servizio, oppure nello staff del direttore del dipartimento, nello staff del direttore sanitario o nello staff del direttore generale.
A mio avviso c'è un forte bisogno di epidemiologia nei Dipartimenti di Prevenzione. Questi dovranno diventare qualcosa di profondamente diverso dai vecchi Servizi di Igiene Pubblica, con il loro corredo di normative da far applicare, a volte veri rituali di sanità pubblica. I Dipartimenti devono funzionare come il centro di direzione della attività di prevenzione della Azienda e come centro propulsore di progetti di prevenzione nella società. Questi progetti possono far muovere tutta l'Azienda verso obiettivi condivisi.
A mio parere l'epidemiologia deve costituire un Servizio del Dipartimento e non un nucleo dello staff del Direttore del Dipartimento, come recentemente proposto da una commissione del Ministero della Sanità nel documento di "Linee guida per l'organizzazione del Dipartimento di Prevenzione". Infatti abbiamo un Piano Sanitario Nazionale che pone obiettivi ed azioni di prevenzione rispetto ai quali la Sanità Pubblica che conosciamo è sostanzialmente inerme: la lotta ai comportamenti nocivi per la salute (fumo, alcool, vita sedentaria, nutrizione), il controllo dell'ipertensione, screening mammografico, pap test, sorveglianza delle infezioni trasmesse con alimenti, monitoraggio delle zoonosi, sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere, sistemi di sorveglianza epidemiologica.
C'è bisogno urgente di un forte rinnovamento e per questo non è sufficiente una "spruzzata" di statistica nello staff. Da tempo si è avvertita l'esigenza di fondare le decisioni su un insieme di dati affidabili e ben interpretati, e pensò che la risposta a questa esigenza sia un ufficio di statistica.
Da un punto di vista pratico, il grosso delle forze della sanità pubblica in Italia, nel servizio sanitario è schierato nei dipartimenti di prevenzione e nelle articolazioni distrettuali.
Sono certo che, incorporando l'informazione epidemiologica nella pratica della sanità pubblica, diventerà possibile trasformare attività, a volte rituali, in programmi finalizzati.
C'è bisogno di un incontro fruttuoso della sanità pubblica italiana nelle ASL con l'epidemiologia. Allo stesso tempo non ci illudiamo che il processo di incorporare l'epidemiologia nella sanità pubblica possa avvenire senza conflitti; anzi si crea inizialmente una contrapposizione tra due modi di lavorare: quello legato alla norma ed ai compiti d'istituto e quello legato ai problemi di salute della comunità, alla scelta degli obiettivi ed ai programmi di prevenzione. Questo conflitto può anche essere molto difficile da affrontare, ma può essere fruttuoso, sia per gli igienisti che per l'epidemiologia. Ma se l'epidemiologo sta nello staff, l'incontro non può avvenire.
Per questo insieme di motivi c'è bisogno di un Servizio di Epidemiologia e Prevenzione nel Dipartimento.
3) L’epidemiologo della USL non può essere uno specialista di un solo campo della salute, né un metodologo raffinato ma deve sviluppare la capacità di comunicare e cooperare nel suo ambiente per mettere in moto i programmi di prevenzione di cui la popolazione ha bisogno. Epidemiologia per l’azione.
Quale è la figura di cui c'è bisogno? Non un vero esperto di metodi analitici, né di metodi statistici particolarmente sofisticati che adopererebbe raramente, ma un generalista con le seguenti principali abilità:
* Saper dialogare con il suo ambiente: le strutture sanitarie del territorio, il mondo della scuola, quello dell'impresa e del lavoro, le associazioni del volontariato, i sindacati, i mass media, per poter comunicare quali sono i problemi di salute della comunità e quali interventi sono utili e per trovare alleanze per nuovi interventi, ma anche per modificare interventi inutili o dannosi
* Saper dialogare con i centri di ricerca e con la letteratura, per aggiornarsi in maniera rapida sui problemi di salute generali e sull'efficacia degli interventi
* saper intervenire in caso di focolaio epidemico (non solo tossinfezioni, ma anche focolai di malattie prevenibili con vaccino nella scuola, l'"epidemia" di fumo nelle scuole)
* saper implementare e utilizzare i sistemi di sorveglianza
* saper effettuare indagini trasversali
* saper progettare interventi di prevenzione
* saper valutare interventi di prevenzione
Come si vede, l'enfasi è posta sull'epidemiologia descrittiva, sulla cooperazione, sulla comunicazione e sul progettare interventi: insomma sulla epidemiologia per l'azione di sanità pubblica dentro e fuori la USL.